张有前医生的科普号

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手术时间短，创伤小，恢复快!

医学里的各种「镜」大家应该不陌生，胃镜、肠镜、膀胱镜等等。叫「镜」，顾名思义，是用来看的，什么镜就是看哪里的。所以，腹腔镜最初就是用来勘察腹腔内部的。只不过，不同于胃镜、肠镜等，通过人体自然的腔口进入器官，腹腔镜需要在腹壁上打一个洞进去看。最早的腹腔镜临床应用发生在 1901 年。 后来，人们逐渐意识到，腹腔镜不但可以看，还可以操作。于是，1986 年，有医生开始在动物身上做实验，进行腹腔镜胆囊切除术。1988 年世界上第一例腹腔镜胆囊切除在法国完成，1989 年在美国一次医学大会上播放了手术视频，引起了全世界外科界的巨大震动。当时很多人都在质疑，这种不能直观看到腹腔内的手术，是对病人不负责任。 时间已经给了我们答案，现在，腹腔镜胆囊切除术已经成了最简单、最普遍的微创手术，几乎任何一家医院都可以很熟练地完成，从入院到出院不超过三天，我学习的医院把它称为「一日手术」，一天做七八台没有问题。在美国，腹腔镜胆囊切除术甚至根本不需要住院。除了胆囊切除，很多医院胃癌、结直肠癌手术也都首选腹腔镜下完成。 腹腔镜手术怎么做？ 以腹腔镜胆囊切除术为例，讲讲一台腹腔镜手术的流程： 病人诊断有胆囊结石而且明确有手术指证后，首先在门诊完成所有的术前检查，排除手术禁忌症即可收治入院，住院当天或第二天进行手术。 全麻后，两个医生上台，把肚脐眼旁边皮肤划一个 1 cm 的小口，然后用巾钳提起肚脐附近的腹壁，经切口插入一根气腹针进入腹腔，该针尾部连接二氧化碳气体，向腹腔内充气，这个步骤目的把腹腔撑大，留出充足的操作空间。 充好气后，退出气腹针，在同一个切口插入一根直径 1 cm 的套管（专业术语叫戳卡），退出芯，留下鞘，经这个鞘进入硬质镜，作为腹腔镜视频系统，把腹腔内的情况实时通过床旁的显示器显示出来，充当医生的眼，所以手术时医生是不看病人只看「电视」的。 通过观察腹腔内部，医生在腹壁上选取 2-3 个合适的操作点，划 0.5-1.5 cm 的小口，通过小口插入戳卡，让操作器械插入（比如分离钳、电钩等）。以上文字可以简化为下面这张图。 到此就算是摆开阵势，下面就是开切了。切除时既不用刀，也不用手，而是通过一个个的细长器械牵拉、电灼，使得组织一层层分开、离断。最后切下来的胆囊通过戳卡孔拽出体外，手术就结束了。0.5 cm 左右的切口，无需缝针，贴个创可贴即可。1 cm 左右的切口，皮下缝一针，表皮贴个创可贴就行了。手术全过程在 1 小时左右。 腹腔镜 vs 开腹手术 优点：相比开腹手术，腹腔镜的优势在于「微创」，即切口小，由此带来的好处有：术前患者心理压力小；术中出血较少；术后恢复快，无需镇痛药，心情愉悦，当天即可下地活动；恢复后疤痕小。 缺点： 腹腔镜手术的局限性也在于「微创」：术中视野不如开腹好，一些复杂情况无法看到；体外操作空间有限，复杂手术流程无法完成。因此，腹腔镜目前还只能应用于出血少的简单手术。 如果腹腔镜手术中，如果出现大出血等异常情况，或者腹腔内粘连很严重。在腹腔镜的操作下解决不了，就会转为开腹手术，所有腹腔镜手术前医生都会跟家属交代这一问题，所以在腹腔镜手术前，家属要做好中途可能会开腹手术的准备。 腹腔镜还在不断发展 腹腔镜的这些局限性正是医学工作者在努力突破的地方。腹腔镜手术不到 30 年的历史，外科器械的革新速度十分惊人，各种器械的出现大大方便了医生在腹腔镜下完成切、缝、夹、断、吻等各种操作。如今，3D 腹腔镜技术已经得以应用，医生戴上和电影院里类似的 3D 眼镜，对着屏幕做手术，能更加身临其境地感受腹腔内的情况。题图就是一台 3D 腹腔镜手术现场。 病人应该怎么选择？ 关于腹腔镜，我被亲戚朋友问到最多的问题就是：「我这个手术要不要用腹腔镜做？」我的答案永远是四个字：「听医生的。」虽然从心理上，一个懂医的亲戚朋友更可信赖，但事实上，我做决定的依据一定没有你的主治大夫丰富，既然你决定让他给你手术，就要完全信任他，这对提高手术成功率也有好处。

腹腔镜完全腹膜外疝修补(totally extraperitoneal hernia repair，TEP)术是1992年MeKernan等川首次提出。其手术原理为脐下腹膜前人路，腹腔镜直视下游离腹膜前间隙，剥离痛囊达精索腹膜化，置入补片于腹膜外修补耻骨肌孔(myopictineal orifice)。这一手术改变了传统的病修补手术入路，完全在腹膜外进行操作，疼痛轻、康复快，且不进人腹腔，避免了腹腔千扰及肠粘连的发生，理论上是目前疝修补术中较理想的方法。 原则上TEP适用于无手术禁忌症的各种类型腹股沟区疝患者，特别适于开放未破坏腹膜前间隙手术后的复发疝，双侧疝。禁用于:不能耐受麻醉手术者;时间过长的嵌顿性疝;估计有肠坏死可能及滑动性疝镜下难以游离者;同侧下腹部破坏腹膜前间隙手术史患者。综合国内外文献资料，TEP的优点是:(l)术后疼痛、神经感觉异常轻于开放式手术;(2)恢复正常活动时间短于开放式手术;(3)复发率与开放式无张力手术相近，低于传统有张力手术;(4)治疗双侧疮无须另加切口，还可以发现对侧隐匿疝并同时给予治疗。(5)治疗复发疮时可以避开原来的手术径路，减少对本已薄弱的腹股沟管组织的再次损伤，最大可能地减少再次修补后的复发，同时降低神经、血管损伤和翠丸缺血的发生率了。(6)腹膜前人路，无腹腔干扰及肠粘连等并发症发生。其缺点是一般须全麻，手术费用虽低于TAPP、IPOM，但高于开放手术;

腹腔镜手术是一种外科新技术，它通过腹部微小创口将器械置入腹腔,通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗。腹腔镜手术时间一般可在月经干净的3-7天进行。本技术最大的优点就是对患者身体的创伤小、干扰少，能使患者痛苦小、恢复快。 腹腔镜手术不用开腹，腹壁创伤小，因为切口是从肌肉缝隙中进入腹腔，没有破坏肌层，所以术后多无刀口痛感，一般不用止痛治疗。术后切口出血、感染、裂开的机率很小。内部创伤轻微，腹腔镜图像可放大8－10倍，因此小的血管、神经都看的很清楚，不容易误伤，术中出血很少，术后几乎没有腹腔渗液。 腹腔镜手术术后住院时间明显缩短，一般术后2-3天可以出院，3-5天可以恢复正常生活。腹腔镜手术在体内进行外科操作，处于全封闭状态下进行手术,因此引起腹腔感染的机率比开腹手术小得多，术后用抗生素的时间也短，因而由应用抗生素而引起的副作用也减少。 腹腔镜手术术后病人的胃肠功能恢复快。术后第二天即可恢复进食，并下床活动，有效地减少了术后输液量及输液时间。预防术后肠粘连、肠梗阻及肺部感染，深静脉血栓形成、尿潴留等并发症的发生。腹腔镜手术术后腹部美容效果好。腹壁切口大小一般在0.5-1.0cm，且是分散的，有2-4个，愈后疤痕很小。因此，如准备选择腹腔镜手术的患者可确定好腹腔镜手术时间后到医院就诊。

【摘要】到2001年，腹腔镜外科的发展将经历整整100年，近十余年，腹腔镜外科又有了很大的进展。回顾其发展历程，经历了三个时代:诊断腹腔镜、手术腹腔镜及现代腹腔镜时代。我国腹腔镜技术虽起步较晚，但发展迅速。随着高科技的不断发展，腹腔镜外科将展现美好的未来。一、腹腔镜外科的起源(1901年)19世纪末，德国德累斯顿外科医生GeorgKelling为了测量胃的容积在动物和人尸体上进行了100多项实验，他把空气注入胃内并准确地测量出将胃充满所需的气体量。胃充气实验的成功促使Kelling想用更直接的办法来检查胃，于是运用Nitze发明的光学系统，Kelling设计了一种新的内窥镜，该内窥镜近端为硬质部分而远端为软质部分。为了检查胃肠吻合口的活力，Kelling还进行了高压胃肠充气实验。20世纪初，Kelling将其注意力集中到胃肠道出血问题上，在当时胃肠道出血对多数病人而言是致命的，由于难以确定出血的部位，当时唯一的方法是剖腹探查，受那个时代技术条件的限制，剖腹探查术会使患者的病情进一步恶化，Kelling建议采用一种非手术治疗方法:将空气注入腹腔，他称其为“lufttamponade”(空气填塞法)。Kelling在狗身上进行了大量的实验，证明该方法安全有效。虽然他想在患者身上尝试这种方法，但患者及家属没有给他这个机会。为了观察lufttamponade对腹内器官的影响，1901年Kelling用Nitze发明的膀胱镜直接通过腹壁插入腹腔进行观察，并称其为“koelioskopie"，即体腔镜检查。二、诊断腹腔镜时代(1901-1933年)虽然Kelling是用膀胱镜观察狗腹腔的第一人，但第一次在人身上使用这种方法的却是瑞典内科医生HansChristianJacobaeus，1910年在他发表的一篇文章中，Jacobaeus认为这种方法具有重要的意义，可用它来研究肝脏的隔面。Jacobaeus没有在患者身上使用气腹，他主要对有腹水的患者进行这种检查，并感觉胃难以用腹腔镜方法来观察。Jacobaeus还首先使用“Laparothorakoskopie"(腹胸腔镜)这个词，至1911年他已进行了115例腹腔镜检查。这之后，腹腔镜检查法主要在欧洲迅速传播开来。1911年JohnsHopkins医院的BertramM.Bernheim在美国第一次介绍了腹腔镜，他将直肠镜通过腹壁小切口插入上腹部，并借助耳鼻喉镜检查了胃前壁、肝脏及隔肌的一部分。为了使腹腔镜更好地应用于诊断，人们对腹腔镜及其应用技术进行了不断的改进。1918年O.Goetz。介绍了一种使用安全的自动气腹针，美国人Orndoff于1920年设计了锥形套管针以方便穿刺，瑞士的Zollikofer在1924年利用二氧化碳来造气腹。德国胃肠病学家、德国腹腔镜学院的奠基人HeinzKalk设计了一种135度视角的窥镜，1929年他率先提倡在腹腔镜检查中运用双套管针穿刺技术，这为手术腹腔镜的发展开辟了道路，他用腹腔镜作为诊断肝脏和胆囊疾病的方法，1951年他发表了有两千多例腹腔镜检查经验的专题论文，他还成功地使内科诊断腹腔镜标准化。1939年匈牙利人Veress介绍了一种弹簧注气针，可以安全的做成气胸来治疗肺结核，此注气针只经过一些小的改进便成为沿用至今的造气腹的气腹针。三、手术腹腔镜时代(1933-1987年)第一位以腹腔镜施行外科手术的是普外科医生Fervers，他于1933年报告了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。由于他用氧气造气腹，当接通电流时他可看到腹内爆炸时所发出的闪光并听到爆炸发出的声音。在这之后至20世纪80年代初，妇产科医生和内科医生对诊断及手术腹腔镜的发展作出了重要贡献。1934年JohnRuddock介绍了带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统，1936年德国的Boesch第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术，这一时期，腹腔镜技术在数个国家中逐步得到发展。在美国，从20世纪的40年代早期至60年代末，腹腔镜事实上被搁置，然而大多数医疗中心仍在进行后穹窿镜检查。欧洲在RaoulPalmer和HansFrangenheim的影响下，却继续进行着腹腔镜的实践。1962年Palmer普及了腹腔镜单电极电凝输卵管绝育术，该手术虽然很有效，但出现了一些邻近器官被灼伤的并发症。Frangenheim在1936年也使用了腹腔镜电热法输卵管绝育术。由于单电极电凝引起较多并发症及死亡，在后来被双电极电凝及机械方式绝育术所取代。在手术腹腔镜方面两个重要的发展出现在50年代。1952年Fourestier制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置，该装置于较低温度下在腹内提供了明亮的照明，而不会造成热灼伤。另一个是Hopkins设计出柱状石英腹腔镜，这种腹腔镜的光传输能力是过去的两倍，图像更加清晰，现代腹腔镜外科所用的硬质内窥镜就是在此基础上发展而来的。在手术腹腔镜的发展中，德国基尔的KurtSemm立下了汗马功劳，有魔术师美誉的他设计了众多的腹腔镜器械并改进了许多技术，诸如:自动气腹机(1963年)、新颖的热传递系统(1973年)、Roeder打结法(1978年)、冲洗装置等。运用这些器械及技术Semm设计了一系列的腹腔镜手术以替代传统的开腹手术，如:可用于处理异位妊娠的缝合术、内凝固输卵管绝育术、输卵管切开术、卵巢切除术、输卵管松解术、肿瘤切除术、网膜粘连松解术、肠缝合术、异位内膜凝固术、肿瘤活检及分期、子宫穿孔修补术等，Semm在1980年进行了第一例阑尾切除术,Semm还设计了腹腔镜手术模拟器来训练腹腔镜手术技术，但在当时Semm的腹腔镜手术受到众多妇产科及外科专家的责难。至70年代末、80年代初，大多数普外科医生仍然忽视了腹腔镜外科存在的必要性，但腹腔镜在外科的使用价值正逐渐展现出来。1979年德国的Frimberger第一个在猪身上完成了腹腔镜胆囊切除术，英国外科医生JohnE.A.Wickham于1983年首先提出微创外科(MinimallyInvasiveSurgery,MIS)的概念，1985年德国人ErichMuhe使用Semm的仪器设备以及他自己设计的手术腹腔镜"galloscope"第一个在人身上实施了胆囊切除术，至此席卷全球的腹腔镜外科大发展即将到来。四、现代腹腔镜(1987年至现在)以及我国在腹腔镜方面的发展80年代初，随着电子内窥镜与电视的结合，给腹腔镜手术方式带来革命，PhilippeMouret、FrancoisDubois及JacquesPerissat三位法国人成为带动腹腔镜外科历史车轮加速前进的“法国链条”。1987年法国里昂医生Mouret在一位妇女身上完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。巴黎医生Dubois在与Mouret接触并看过他的手术录像后，立即开始了动物实验，在1988年完成了他的第一例临床腹腔镜胆囊切除术，并于次年发表相关论文。在巴黎听过Dubois的演讲后，Perissat在法国波尔多也开展了腹腔镜胆囊切除术。不久腹腔镜胆囊切除术在世界范围引起极大震动，腹腔镜外科成为最具活力的领域，短时间内各种腹腔镜手术相继出现，如:食管切除术(Buess,1989)、高选迷切(Dubois,1989)、胃部分切除术(Goh,1992)、胃空肠吻合术、脾切除、肾上腺切除术、经胆囊管胆管造影术、胆总管切开取石及置T管术、肝转移病灶切除术、结肠切除术、疝成形手术等。1996年腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播。我国腹腔镜技术起步较晚，但发展迅速。70年代改革开放后腹腔镜技术引进，郎景和等在我国首次发表“腹腔镜在妇科临床诊断上的应用”(中华妇产科杂志，1980)，荀祖武等完成我国第一例电视腹腔镜胆囊切除术(中华外科杂志，1991年)，张爱容等完成我国第一例电视腹腔镜妇科手术并发表“妇科电视腹腔镜手术40例报道”(实用妇产科杂志，1993)。到目前为止，我国估计已完成腹腔镜手术数量达20多万例，1995年成立了全国性腹腔镜外科学组，促进了腹腔镜技术的推广与发展，据不完全统计，我国已做过腹腔镜手术近50种。五、腹腔镜外科发展史上的里程碑1901-GeorgeKelling:用空气造气腹，通过“Koelioskopie"(体腔镜)观察狗腹腔。1911-H.C.Jacobaeus:观察腹水患者的腹腔。1918-O.Goetze:设计自动气腹针。1929-HeinzKalk:设计135度视角的窥镜，运用双套管针穿刺技术。1934-JohnRuddock:设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统。1938-Veress:设计弹簧气腹针。1952-Fourestier:制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置。1952-Hopkins:设计柱状石英腹腔镜。1960-KurstSemm:设计自动气腹机。1987-PhilippeMouret:完成世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术。1991-荀祖武等:在我国第一次报道电视腹腔镜胆囊切除术。1994-机器人手臂用于腹腔镜手术。1996-腹腔镜手术第一次通过因特网进行直播。六、腹腔镜外科发展的将来随着腹腔镜外科的发展，目前我们所面临的问题已不是腹腔镜能够做什么手术，而是就某一种疾病而言，腹腔镜手术与传统开腹手术相比，哪一种对患者更有利。腹腔镜外科只是外科历史长卷中的一章，随着高科技的飞速发展，将使腹腔镜技术本身更趋现代化，模拟手、机器人、网络化代表了腹腔镜技术的几个发展方向。也许有一天外科医生将在更精细的，如细胞、分子水平来进行手术以修改某些基因或改变某些成分。